Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı değişti
Altı yıl önce 663 sayılı “yetkisiz” KHK ile bir gecede değiştirilen Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı, yaklaşık bir ay önce, bu kez OHAL KHK’si ile yeniden değiştirildi. Kamu Hastane Birlikleri’nin kaldırılmasının önemli yer tuttuğu değişiklikler, AKP Hükümeti’nin sağlık politikalarındaki başarısızlığını belgeliyor.
694 sayılı KHK ile yapılan bu değişiklikleri ve sağlık ortamına olası etkilerini TTB Merkez Konseyi Başkanı Prof. Dr. Raşit Tükel, TTB önceki dönem başkanları Dr. Eriş Bilaloğlu, Dr. Bayazıt İlhan, Prof. Dr. Özdemir Aktan ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Kayıhan Pala Tıp Dünyası’na anlattılar.
Tıp Dünyası – ANKARA
Prof. Dr. Raşit Tükel:
Sistemin özüne dokunulmadı
– Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı, 694 sayılı OHAL KHK'si ile altı yıl aradan sonar yeniden değiştirildi. Temel olarak neler değişti?
25 Ağustos 2017 tarihinde yayımlanan 694 sayılı KHK, Sağlık Bakanlığı teşkliat yapısında değişiklikler getirdi. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, “bağlı kuruluş” olmaktan çıkartılarak merkez teşkilatında Genel Müdürlük haline dönüştürüldüler. Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Genel Sekreterlikleri yapılanmasına son verildi. Bakanlığın il ve ihtiyaca göre kurulacak ilçe yönetim birimleri, il ve ilçe sağlık müdürlükleri olarak belirlendi. Hastane yönetimleri yeniden başhekimlere verildi. Sözleşmeli çalıştırma ise, il sağlık müdürlerini içerecek şekilde yaygınlaştırıldı.
– Kamu Hastane Birlikleri'nin kaldırılmasının önemli yer tuttuğu bu değişiklikleri nasıl değerlendiriyorsunuz?
Son düzenlemelerin açık bir şekilde Sağlıkta Dönüşüm Programının başarısızlığını gösterdiğini söyleyebiliriz. Hükümet, iktidara gelmesiyle birlikte çalışmalarına başladığı ve 2011 yılında 663 sayılı KHK ile hayata geçirme olanağı bulduğu, idari olarak özerk Kamu Hastane Birlikleri modelini terk etmek zorunda kalmıştır. Ancak söz konusu düzenleme, toplum sağlığını korumanın, nitelikli sağlık hizmeti sunmanın yerini performans ölçütlerini tutturmaya, kâr elde etmeye bıraktığı mevcut sağlık sistemi üzerinde bir değişiklik getirmemektedir.
– AKP'nin sağlığa bakışı ve Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın temel mantığı dikkate alındığında, bu değişikliğin nelere etki edebileceğini düşünüyorsunuz?
Yapılan değişiklikle sistemin özüne dokunulmamış, sağlık kuruluşlarının yönetiminde yetki tekrar Bakanlığın merkez teşkilatına verilmiştir. Sağlık alanında sorunlar artarak sürmektedir. Piyasacı, rekabete dayalı sağlık politikalarını sürdüren, Genel Sağlık Sigortasını, katkı ve katılım paylarını yürürlükte tutan, bir özelleştirme modeli olarak şehir hastanelerini hayata geçiren, sözleşmeli çalışmayı hakim kılan bir sistemde, sadece işleyişle sınırlı bu tür düzenlemelerin sağlık alanına olumlu bir etkisinin olması beklenemez.
– Eklemek istedikleriniz var mı?
Sağlıkta Dönüşüm Programıyla 14 yıldır sağlık alanında ciddi bir tahribatın yaşandığını görüyoruz. İyileştirmeye yönelik olarak atılacak adımlar, öncelikle kamu hastanelerinde döner sermaye uygulamasının kaldırılıp genel yönetim bütçesine geçilmesini, performans sisteminin terkedilmesini içermelidir. GSS sistemi kaldırılmalı, hastalardan katkı ve katılım payı alınmasına son verilmeli, sağlık hizmetlerinin finasmanı bütün olarak genel bütçeden karşılanmalıdır. Şehir hastaneleri Sağlık Bakanlığına devredilmeli, diğer bir ifadeyle kamusallaştırılmalıdır. Toplumun ihtiyacı olan; sağlık hizmetlerinin nitelikli, ücretsiz ve ulaşılabilir olduğu, tüm kullanıcılara eşit olarak sunulduğu, adil bir sağlık sisteminin oluşturulmasına yönelik düzenlemelerin yapılmasıdır.
———
Dr. Eriş Bilaloğlu:
Çok büyük bir başarısızlığın belgesi
– Altı yıl önce 663 sayılı "yetkisiz" bir KHK ile bir gecede değiştirilen Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı, yaklaşık bir ay önce bu kez OHAL KHK'si ile yeniden değiştirildi. Kamu Hastane Birlikleri'nin kaldırılmasının önemli yer tuttuğu bu değişiklikleri nasıl değerlendiriyorsunuz?
Her iki değişikliğin de yapılış biçiminin KHK ile olması içeriklerini baştan "kuşkulu" kılan temel özellikleri. İçerikte ana değişiklik teşkilat yapısı ve bunu basit bir değişiklik olarak görmemeli. Mevcut partinin siyasal hedefleri ve sorunları/ihtiyaçları, sağlık alanında baştan bu yana yapılanlar, sürecin akışı, akış seyrindeki diğer adımlarla birlikte "anlamlandırmalı" diye düşünüyorum. Sağlık alanı ile sınırlarsak öz olarak var olan uzun birikimi, hafızayı bozarak kamusal olan her kırıntıyı yok etme hedefiyle elinde var olan sınırlı ve yetersiz, yetkinliği düşük kadrolar arasından konjonktürel bir çözüm arayışı basiretsizliği diyebiliriz.
– AKP'nin sağlığa bakışı ve Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın temel mantığı içinde nereye düşmektedir? Bunu, "geri adım", "yap-boz", "tornistan" vs. olarak değerlendirmek mümkün mü? Yoksa yeni bir durum ile mi karşı karşıyayız?
Bu düzenlemeyi Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın mantığı ile çelişen bir adım olarak yorumlamak çok iddialı olur. Yap-boz, zaman zaman geri adım vs. her programın yürütülme sürecinde olabilir ve asıl hedeften kopuşa işaret etmeyebilir. AKP de bir rant ve sağlığı metalaştırma/satma politikası yürütücüsü hattından kopmuş değildir bu adımla. Ancak her geçen gün "işini" yapamaz hale gelmekte, tıkanmakta ve kendi yürüyüşünde başarısızlıklar yaşamaktadır. Bu düzenleme çok büyük bir başarısızlığın, parti içi çatışmaların ve zorunlu olarak becerememe üzerine yapıyı değiştirmenin ("tek adamlaştırmanın") belgesidir. Yeni durum dersek başarısızlıkların artık boyutu ve görünürlüğünde niteliksel bir büyüklük değişikliği olarak adlandırabiliriz.
– Bu değişiklik olmadan önce, Başbakan Binali Yıldırım ve Sağlık Bakanı Ahmet Demircan'ın ardı ardına yaptıkları "Sağlıkta çok başlılık var, buna son vereceğiz" açıklamaları. Bu açıklamayla birlikte değerlendirdiğinizde bu değişikliğe neyin yol açtığını düşünüyorsunuz?
AKP'nin hemen her alanda yönetemediği (metal yorgunluğu ifadelerinden son İstanbul Büyükşehir Belediye Başkanı örneğine kadar) tartışılmaz bir durum. Bu nedenle bir kısır döngü olarak her mekanizmanın kendileri açısından "kontrol" edilebilirlik şemasını uygun hale getiren bir ihtiyacın ana uyaran olduğunu söyleyebiliriz. Somutlarsak her anlamda (mekansal, rant, sermaye, emek gücü vd) bir ölçek olarak çok büyük olan şehir hastanelerinin hele 15 Temmuz sonrası iyice daralan kadrolarla yönetilebilirliği sorunu da ürkütmüş ve süreci hızlandırmış olabilir.
– Eklemek istedikleriniz var mı?
Bence akıl, fikir ve enerjimizi bu yukarıdaki sorulara yanıt üretmek kadar ya da daha fazla oranda bizim sağlık emekçileri, hastalar, bir bütün olarak toplum yararına sağlıkta ne yapacağımıza ayırmakta yarar var. Yine aynı konu üzerinden somutlarsak şehir hastaneleriyle ilgili muhalif odaklar içinde/arasında bilgilendirme çalıştayları yerine yapılacaklara yoğunlaşmış iç zeminleri zorlamak mücadeleye niyeti olanların gündemi olmalıdır.
———–
Dr. Bayazıt İlhan:
Sağlık ortamındaki sorunlara derman olmayacak
– Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısındaki değişikliği ve Kamu Hastane Birliklerinin kaldırılmasını nasıl değerlendiriyorsunuz?
Sözünü ettiğiniz Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısında değişiklikler ve Kamu Hastane Birliklerinin kurulması, hatırlarsanız 2 Kasım 2011’de yine bir geceyarısı KHK’sı ile gelmişti. Alandaki uzman kuruluşların, hekimlerin, sağlık çalışanlarının görüşleri alınmadan, TBMM’de tartışılmadan yapılan bu değişikliklere yönelik uzun süre itirazlarımızı dile getirdik. Söz konusu 663 sayılı KHK içindeki tek sorunlu başlık da kamu hastane birlikleri değil üstelik. Ne yazık ki Anayasa Mahkemesi de bu değişiklikleri iptal etme yoluna gitmedi ve bugüne gelindi. Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısını tam da söylediğimiz gibi bozan bu üçlü yapılanma bürokraside azalmayı, maliyeti azaltmayı değil tam tersi sonuçları getirdi. Şimdi kamu hastane birlikleri genel sekreterliklerinin yine KHK ile, bu kez OHAL KHK’sı ile kaldırıldığını görüyoruz. Türkiye’de ne yazık ki TBMM’nin devre dışı kaldığı, alanın ilgililerinin görüşlerinin dinlenmediği “ben yaptım oldu” anlayışının yerleştiği bir yönetim biçimi ile karşı karşıyayız.
– Bu değişikliğin sağlık alanına/hizmetine yansımaları ne olabilir? Hekimler konuyu nasıl değerlendiriyorlar?
Az önce değindiğim demokratik işleyiş mekanizmalarının çalışmadığı, Türkiye’nin ihtiyaç duyduğu sağlık hizmet yapılanmasının bilimsel ve alanın uzman kuruluşlarının katılımıyla geliştirilmediği bir ortamda ne yazık ki iyimser olamıyoruz. 663 sayılı KHK’nin bazı maddelerinde değişikliğe gidilmesi belirttiğim bütünlüklü ve planlı düzenlemeler olmadan Türkiye Sağlık Ortamı’ndaki sorunlara derman olmayacaktır. Hekimler halkın sağlık hakkının gözetildiği, kendi özlük haklarına hürmet edilen bilimsel, rasyonel düzenlemelerin yapılmasını, bunların da katılımcı bir anlayışla yapılmasını bekliyorlar. Türkiye’de sağlığın finansmanından yapılanmasına, tıp eğitiminden sağlık çalışanlarının çalışma koşulları ve özlük haklarına kadar varan geniş yelpazede meseleyi ele almak ve yaşadığımız tahribatı düzeltecek düzenlemeler yapmak gerekiyor.
– Değişikliğin zamanlaması açısından neler söylersiniz?
663 sayılı KHK ile getirilen “üçlü yapı” ile ilgili şikayetler hem Sağlık Bakanlığı bürokratları hem de hekimler ve sağlık çalışanlarından yıllar içinde artan biçimde dile getiriliyordu. Bu üçlü yapı ile devam etmenin artık sürdürülemez olduğunu anlıyoruz. Yeni düzenlemenin önceki 663 sayılı KHK ve genel olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uzun yıllar sürdürücüsü olan Recep Akdağ’ın Sağlık Bakanlığı’ndan ayrılmasının hemen ertesinde gerçekleşmesi yeni Bakanı’ın da bu konuda belli bir hazırlık ve kararlılıkla geldiğini gösteriyor. Umarım önümüzdeki dönem az önce belirttiğim ihtiyaçlar doğrultusunda yeni Sağlık Bakanı Ahmet Demircan’ın olumlu katkılarıyla şekillenir.
– Eklemek istedikleriniz var mı?
Yaşadığımız tüm olumsuzluklara rağmen Türkiye’de hekimler olarak kendi haklarımız ve halkın sağlık hakkı için mücadelemizi sürdürüyoruz. Bu yolda olumlu düzenlemeler için de her zaman olduğu gibi emek vermeye, yetkililerle birlikte bilimsel, Türkiye’nin ihtiyacına uygun politikalar üretmeye hazır olduğumuzu belirtmek isterim. Unutmayalım her işin başı sağlık, ve sağlık için aklın ve bilimin yolunda olmak çok önemli.
—————
Prof. Dr. Özdemir Aktan:
Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndan bütünüyle vazgeçilmeli
– Sağlık Bakanlığı teşkilat yasasındaki değişiklikle ilgili görüşleriniz nelerdir?
Türk Tabipleri Birliği yıllardır Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bu ülkeye uygun ve doğru bir sistem olmadığını söylüyor. Kamu Hastane Birlikleri de bunun bir parçasıydı. Böylece bir geri adım atılmış oldu. Ancak Sağlıkta Dönüşüm’den bütünüyle vazgeçilmesi gerekiyor.
Türk Tabipleri Birliği’nin toplumda bu kadar saygı görmesinin nedenlerinden biri öngörülerinin her zaman doğru çıkmasıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile ilgili öngörüleri de adım adım ortaya çıkmakta. Bir meslek örgütü olarak Türk Tabipleri Birliği’nin özelliği, ileride olabilecekleri önceden görmesidir. Türk Tabipleri Birliği bunu ortaya çıkarmıştır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın başarısız olacağını ve Türkiye’ye uygun olmadığını hep söyledik. Başkan olduğum dönemde, dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ ile yaptığımız bir görüşmede ona bunları aktardık ve bu programdan vazgeçilmesi gerektiğini söyledik. Fakat bize verdiği yanıt şu oldu: “Mecliste çok kuvvetli bir grubumuz var, ben de Kabine’nin güçlü bir bakanıyım. Biz bildiğimizi yaparız”. Biz uyarılarımızı hep dile getirdik ama Hükümet bunların hiçbirini dikkate almadı. Şimdi ise bir geri dönüş başlıyor.
– Değişikliğin zamanlaması açısından neler söylersiniz?
Hasta memnuniyeti başta olmak üzere, sağlık sisteminin ilk dönemindeki şartlar değişiyor. Maliyetler karşılanamaz boyuta geldi. İleride vatandaşın cebinden çok para çıkacak demiştik; bugün bu yaşanıyor. İnsanlar, sağlık hizmetini alabilmek için katkı payı, katılım payı vs. adlarla ceplerinden çok fazla para ödüyorlar. İyi bir hizmet verilemediği ortada.
Problemin önemli noktalarından bir tanesi şu: Sağlık finansmanın vatandaşlardan alınacak primlerle karşılanması düşünülüyordu. Çalışanlar neredeyse yarısının kayıt dışı olduğu, resmi rakamlarla işsizliği yüzde 10’u aştığı bir ülkede sağlık bütçesini primlerden karşılayamazsınız. Bunda aksamalar olacağını biz biliyorduk.
Ortada bir finansal bir kriz var; bu Türkiye ekonomisi için de söz konusu. Sağlığın finansmanıyla ilgili ciddi bir problem var. Yanlıştan dönmek de iyi bir şeydir ama hala Sağlıkta Dönüşüm’ün ortadan kaldırılması gereken çok yanı var. Tıp eğitimi boyutu dile getirilmiyor örneğin. Marmara Üniversitesi 2011 yılında Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yaptıktan sona Tıp Fakültesi’nin puanı düştü, TUS başarısı düştü. Özetle, Kamu Hastane Birlikleri’nden bir geri dönüş yaşandı ama sağlık alanında düzeltilmesi gereken çok şey var.
————-
Prof. Dr. Kayıhan Pala:
“Yönetsel ve mali özerklik” yaklaşımı askıya alındı
– Sağlık Bakanlığı teşkilat yasasında temel olarak neler değişti?
694 sayılı Olağanüstü Hal Kapsamında Bazı Düzenlemeler Yapılması Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile temel olarak iki değişiklik yapıldığını söyleyebiliriz.
İlk değişiklik ile 663 sayılı KHK ile değiştirilen Sağlık Bakanlığı’nın örgüt yapısı eski haline geri döndürüldü. 663 ile Sağlık Bakanlığı’na “Bağlı Kuruluş” olarak örgüt yapısı içerisinde yer alan iki önemli “Özerk” kurum (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu) Bakanlığa bağlı birer genel müdürlük biçimine dönüştürüldü. Bu yapı ile Bakanlığın taşra örgütü temel olarak il ve ilçe sağlık müdürlükleri üzerinden örgütlenecek. İller arasında eşgüdümün sağlanması amacıyla bir koordinatör il sağlık müdürü görevlendirilebilecek.
Hastanelerdeki finansman ağırlıklı “Hastane yöneticisi” kavramından vaz geçildi ve geçmişte olduğu gibi, hastanelerin başhekim tarafından yönetilmesi yeniden benimsendi.
KHK ile Sağlık Bakanlığı’nın yurt dışında da sağlık hizmeti sunabilmesi düzenlendi. Ayrıca KHK’da İl/ilçe sağlık müdürleri ve başhekimler de içinde olmak üzere yeni 9831 sözleşmeli personel kadrosu ilan ediliyor.
İkinci temel değişiklik ise halen görevde bulunan bütün sözleşmeli kadrolarda çalışan kişilerin görevlerinin sona erdirilmesi oldu. Bu yaklaşım ile Sağlık Bakanlığı’nda egemen olduğu söylenen bir tarikatın, yeni dönemde Bakanlıktaki yönetici kadroların istihdamında etkisinin azaltılacağına ilişkin bazı iddialar olsa da bu konuda somut bir veri söz konusu değil.
– Bu değişikliği nasıl değerlendiriyorsunuz? AKP'nin sağlığa bakışı ve Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın temel mantığı içinde nereye düşmektedir?
Aslında bu değişikliği temel olarak kamu hastanelerinin “özerkleştirilmesi” yaklaşımından bir ölçüde geri dönüldüğü biçiminde yorumlayabiliriz. Çünkü bağlı kuruluşların yeniden genel müdürlüğe dönüştürülmesi, Dünya Bankası’nın Türkiye için sağlık reformlarında istediği ve AKP hükümetlerinin 2003 yılından bu yana savunduğu “yönetsel ve mali özerklik” yaklaşımının askıya alınması anlamına gelmektedir. Ancak 694 sayılı KHK ile AKP’nin neoliberal sağlık politikalarından geri dönmeye çalıştığı ile ilgili her hangi bir nesnel bulguya rastlamıyoruz. Örneğin devlet hastanelerinin gruplandırılması uygulaması (A, B, C, D, E) sürüyor ve hastane grup performanslarına göre başhekimin ve sağlık müdürlerinin görevleri sona erdirilebilecek. Bir başka deyişle “hizmet başı ödeme” anlayışına göre kurgulanmış bir performans sisteminin olanca hızıyla sürdürüleceği anlaşılıyor. Yönetici kadroların sözleşmeli olarak görevlendirilmesi yaklaşımı da bu iddiayı desteklemektedir. Aynı biçimde, sağlık hizmetlerinin finansmanında yoksul ve dar gelirlileri hizmete erişmekten alıkoyan sorunlar ve karşılanamayan tıbbi gereksinimin azaltılması için her hangi bir önlemin alınmadığını da söyleyebiliriz.
KHK’nın sağlık çalışanlarının yaşadığı temel sorunlar konusunda da (Can güvencesi, iş güvencesi, gelir güvencesi ve mesleki bağımsızlık) getirmiş olduğu her hangi bir çözüm bulunmuyor.
Özet olarak, AKP’nin Sağlıkta Dönüşüm Programından vaz geçmediğini, ancak Programın bizim başından bu yana ısrarla vurguladığımız tahribatının en azından bir süre için azaltılmasına yönelik bazı önlemler aldığını söyleyebiliriz.