Prof. Dr. Onur HAMZAOĞLU
Kocaeli Dayanışma Akademisi (KODA) –
24 Haziran 2018 tarihinde gerçekleştirilen genel seçimin ardından önceki sistemde yasama, yürütme ve yargıya ait olan yetkilerin neredeyse tümü, Cumhurbaşkanı’na devredildi; parlamento ve siyasi partiler etkisizleştirildi. 2019 yılı ile sonrasındaki yıllarda Merkezi Yönetim Bütçe Yasası’nın uygulanmasına yönelik yetkilerin kullanımı ve devrine ilişkin hususların belirlenmesi ile Yasa’nın (bütçenin) yürütülmesi yetkisinin Cumhurbaşkanı tarafından kullanılacak olması, bu sistemin önemli göstergelerinden birisidir.
O nedenle, 2019 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Yasa Teklifi ve Bağlı Cetveller, bu yıl ilk kez Başbakanlık yerine, Cumhurbaşkanlığı tarafından hazırlanıp, TBMM Başkanlığı‘na sunuldu.
AKP’nin Denetim Korkusu
AKP, özellikle hükümet oluşunun ikinci döneminden sonra, devlet mekanizmasında o tarihe kadar yürütmenin “denetimi” için uygulanmakta olan birçok mekanizmayı-işleyişi, yasal herhangi bir düzenleme yapmadan, fiili olarak sonlandırmıştır. Örneğin, Sayıştay tarafından yasal zorunluluk gereği hazırlanan raporlar bir süredir TBMM’ye sunulmamakta, yasamanın denetiminden kaçırılmaktadır.
AKP’nin kamusal denetimlerle ilgili rahatsızlıkları bununla sınırlı değildir. Bir o kadar önemli yeni bir uygulama da kamu harcamalarının çok büyük bölümünün TBMM denetimi dışında diğer bir ifadeyle, bütçe kapsamına dâhil edilmeden gerçekleştirilmesidir. Hesapları kesinleşmiş yıllara ait verilere göre, AKP hükümetleri ile birlikte genel bütçe ödeneklerinin gayri safi yurtiçi gelir (GSYG) içindeki payı yıllar içinde süreklilik gösteren bir biçimde azaltılmıştır. Öyle ki genel bütçe yıl sonu ödeneğinin GSYG içindeki payı, 15 yıl içinde yüzde 34.2 oranında azaltılarak, yüzde 33.6’dan yüzde 22.1’e düşürül-müştür.
Kur farkı-devalüasyon, merkezi yönetim dış borç ödemelerinde de önemli farklılıklar ve maddi külfet oluşturmaktadır. 2019 Yılı Bütçe Gerekçesi metninin 299. sayfasındaki verilere göre, merkezi yönetim dış borcu 134milyar 786milyon ABD dolarıdır. Söz konusu borç, Merkez Bankası kurlarına göre, 2 Ocak 2018’de 509milyar 167milyon TL iken, aynı miktardaki borç, yalnızca kur farkı nedeniyle, 1 Kasım 2018 tarihinde, 244milyar 124milyon TL artarak, 753milyar 292milyon TL’ye yükselmiştir.
2019 Bütçesi
Tasarıda, 2019 yılı için merkezi yönetim bütçesi toplamı 960milyar 975milyon 683bin TL olarak açıklandı. Söz konusu miktar, 2018 yılı için merkezi yönetim bütçesi olarak açıklanmış olan 762milyar 753milyon 272bin TL’den yüzde 25.6 daha fazladır. Bununla birlikte, her iki yıl için açıklanan bütçenin kamuoyu ile paylaşılma tarihi olan Kasım aylarının ilk işlem günlerindeki Merkez Bankası dolar kuruna göre tablo farklılaşmaktadır: 2 Kasım 2017 tarihli kura göre, 2018 yılı merkezi yönetim bütçesi toplamı 215milyar 132milyon 780bin ABD doları iken, 1 Kasım 2018 tarihli kura göre 2019 yılı merkezi yönetim bütçesi toplamı 171milyar 946milyon 694bin ABD dolarıdır. Dolar bazında ele alınacak olursa, 2019 yılı merkezi yönetim bütçesi toplamı, 2018 yılı merkezi yönetim bütçesine göre yüzde 20.1’lik bir azaltma ile hazırlanmıştır (Tablo 1).
Tablo. 1 Merkezi yönetim bütçesindeki değişim (2018-2019)
Yıllar 2018 2019 Fark Fark (%)
Bütçe (milyon dolar) 215 133 171 947 43 186 – 20
Türkiye’de 1999 yılı itibariyle patronlardan kâr-sermaye birikimlerinin yüzde 46’sını gelir-kurumlar vergisi olarak devlete ödemeleri istenirken, bu oran AKP hükümetleri döneminde gerçekleştirilen yasal düzenlemelerle 2003 yılında yüzde 30’a ve 2006 yılından itibaren de yüzde 20’ye düşürül-müştür. Örneğin, AKP hükümetleri öncesinde patronların, her100 TL’lik kârlarının 46 TL’sini vergi olarak ödemeleri gerekirken, AKP hükümetleri sayesinde, günümüzde artık her 100 TL’lik kârın yalnızca 20 TL’sini vergi olarak ödemeleri gerekmektedir. Başka bir ifadeyle, AKP hükümetleri döneminde kurumlar vergisi oranı yüzde 57 a-zaltılmıştır. Patronlar kârlarından ödemeleri gereken her 100 TL’lik vergi yerine, 43 TL ödemeleri yeterli bulunmuştur.
Bunun yanı sıra, KDV, ÖTV vb. dolaylı vergilerin (vergisi ödenmiş ücret ve maaşların yeniden vergilendirilmesi) oranı, ilk düzenlemelerin yapıldığı 1986 yılında harcama ederinin yüzde 10’u iken, 1990 yılında yüzde 12’ye yükseltilmiştir. Ancak bu pay AKP hükümetlerine yetmemiş ve 2005 yılından itibaren yüzde 18’e yükseltilmiştir. Bu vergi pırlanta satın alanlar tarafından ödenmezken, ekmek, sebze ve meyve, elektrik, su, doğal gaz, buzdolabı, ayakkabı, simit, şehir içi ve şehirler arası her türlü ulaşım gideri, sağlık hizmeti, kitap, gazete ile akar yakıt vb. için ödenmek zorundadır.
Bütçe 2019’da Sağlık Hizmetleri İçin Ayrılan Pay Yertersizdir
Hazine yardımları ve gelirden ayrılan pay hariç tutulduğunda, 2019 yılı Merkezi Yönetim Bütçesi teklifinin toplamı 960milyar 975milyon 683bin TL’dir. Bütçeden yurt içi güvenlik hizmetleri için görev yapan Jandarma Genel Komutanlığı ile Emniyet Genel Müdürlüğü için 53milyar 280milyon 380bin TL (yüzde 5.54), tüm nüfusun eğitim ve öğretiminden sorumlu Milli Eğitim Bakanlığı için 113milyar 813milyon 13bin TL (yüzde 11.84) ayrılması planlanmıştır. Bunun yanı sıra, yalnızca sünni müslüman yurttaşların ibadeti ile ilgili işleri yürüten Diyanet İşleri Başkanlığı için 10milyar 445milyon 979bin TL (yüzde 1.09) ayrılması hedeflenmiştir.
2019 yılı Merkezi Yönetim Bütçesi teklifinin yalnızca yüzde 5.04’ünün (48milyar 437milyon 276bin TL) Sağlık Bakanlığı bütçesine ayrılması hedeflenmektedir. Buna göre, TÜİK tarafından projeksiyon ile belirlenen, 2019 yılında 82milyon 886bin 421 kişi olması beklenen Türkiye halklarının sağlık hizmetleri için kişi başına 584.38 TL düştüğü görülmektedir. Sağlık Bakanlığı Bütçesinden 1milyar 330milyon 801bin TL’nin (Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 2.75’i, genel bütçenin yüzde 0.14’ü) Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün bütçesi olarak ayrılacağı planlandığından, 2019 yılında koruyucu sağlık hizmetleri için kişi başına 16.01 TL harcanabilecektir (Tablo 2). Oysa, Diyanet İşleri Başkanlığı bütçesinden tüm ülke nüfusu sünni Müslüman kabul edildiğinde, kişi başına 126 TL’den daha fazlası düşmektedir.
Sağlık Bakanlığı’na ayrılması hedeflenen bütçenin personel gideri, SGK devlet primi gideri ve genel kamu gideri olarak planlanan 26milyar 917milyon 768bin TL’lik (yüzde 55.7) kısmı çıkartıldığında, Türkiye halklarına sağlık hizmeti sunumu için merkezi bütçeden yalnızca 21milyar 519milyon 508bin TL, koruyucu sağlık hizmeti sunumu için de 1milyar 38milyon 559bin TL ayrılması planlandığı görülmektedir. Bu rakamlara göre, 2019 yılında merkezi bütçeden kişi başına sağlık hizmeti harcaması için 259.63 TL, yalnızca koruyucu sağlık hizmeti için ise 12.53 TL ayrılmasının planlandığı görülmektedir (Tablo 2).
Tablo 2. Sağlık Bakanlığı’nın 2019 yılı Merkezi Yönetim Bütçesinden kişi başına düşen sağlık hizmeti harcamaları (TL)
Personel Yalnızca sağlık
gideriyle birlikte hizmeti bedeli
Kişi başına sağlık hizmeti harcaması 584.38 259.63
Kişi başına koruyucu sağlık hizmeti harcaması 16.01 12.53
AKP Hükümeti, 2017 yılında, Sağlık Bakanlığı’nın bağlı kuruluşlarından, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nu lağvettiği için Sağlık Bakanlığı 2018 ve 2019 yılı bütçelerine yönelik olarak, son beş yılda yapıldığı gibi, ayrıntılı değerlendirmeler yapılamamaktadır. AKP tarafından kurulan 61. Hükümet tarafından Kasım 2011’de çıkartılan 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile SB merkez ve taşra teşkilatı değiştirildi. Bakanlığın uygulama ve denetleme alanları bütünlüklü yapısından çıkartıldı. Uygulama ile birlikte, öncelikle koruyucu sağlık hizmetleri aksadı, kayıt sistemi çöktü. Devlet hastaneleri o-telcilik, teknoloji ve yönetim sistemindeki israflar nedeniyle, maliyeti karşılanamaz duruma getirildi. Ve yine AKP tarafından kurulan 65. Hükümet’in Ağustos 2017’de çıkarttığı 694 sayılı KHK ile 6 yıl önce yaptıkları düzenlemenin büyük bölümünü iptal etti. Eskiye dönmek zorunda kaldılar. Dolayısıyla, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın çöküşü, AKP Hükümeti tarafından Ağustos 2017 tarihi itibariyle resmen kabul edilmiş oldu.
TÜİK verilerinde Türkiye’de Cari Sağlık Harcamaları
Türkiye’de sosyal güvenlik kurumlarının (Sosyal Sigortalar Kurumu, Emekli Sandığı ve BAĞ-KUR), 2006 yılından itibaren de bunların birleştirilmeleriyle oluşturulan SGK’nin gerçekleştirdiği cari sağlık harcamasının, genel devlet cari sağlık harcaması içindeki payı 2002 yılında yüzde 53.4 iken, AKP hükümetleriyle birlikte, bu payın hızlı bir biçimde artırıldığı, beraberinde de merkezi devlet sağlık harcamalarının azaltıldığı izlenmektedir. Genel devlet cari sağlık harcamaları içinde SGK’nin payı 2003 yılında yüzde 62.1’e, 2004 yılında yüzde 63.4’e, 2010 yılında yüzde 65.5’e ve 2011 yılında da yüzde 65.8’e yükselmiştir. Bu tarihten sonra SGK’nin payı yüzde yetmişlerin de üzerine çıkmış ve neredeyse sabitlenmiştir. Bu bilgiler, AKP hükümetlerinin sağlıkta devlet harcamalarını SGK’nin üzerinden yürütmekte olduğunu, bir başka ifadeyle, merkezi devlet (esas olarak merkezi bütçe) sağlık harcamalarını azalttığını göstermektedir.
Bu durumun gözden kaçırılmaması gereken önemi, SGK sağlık harcamalarının AKP hükümetleri tarafından genel devlet sağlık harcamaları içinde gösterilmesine karşın, SGK’nin temel gelirinin sigortalılar tarafından ödenen primler olduğudur. SGK bütçesinin ana gelirini sigortalılardan toplanan primler oluştururken, SGK harcamalarını devlet harcaması olarak ele almak, en hafif deyimi ile önemsenmesi gereken bir hata içermektedir. Nedeni de SGK’nin bir kamu kurumu olmasına karşın, gelirinin temel kaynağının genel bütçe olmamasıdır.
TÜİK’in genel devlet cari sağlık harcamasının içinde gösterdiği, SGK tarafından yapılmış sağlık harcamaları dışarıda tutulup, yalnızca merkezi ve yerel devlet harcamaları, genel devlet sağlık harcaması olarak kabul edildiğinde, sonuçlar oldukça farklılaşmaktadır. Buna göre, toplam cari sağlık harcamaları içinde genel devlet tarafından yapılmış harcamaların gerçek payının, AKP hükümetlerinden hemen önce, 2002 yılı için yüzde 29.1 olarak gerçekleşmiş olmasına karşın, ayrılan bu pay 2017 yılı itibariyle yüzde 22.6’ya kadar düşürülmüştür. Söz konusu hesaplamaları, TÜİK’in yeni hesaplama yöntemini uyguladığı 2012-2017 dönemi için gerçekleştirdiğimizde, Tablo 3’de de görüldüğü gibi, ortaya çıkan sonuç oldukça çarpıcıdır.
Tablo 3. Toplam cari sağlık harcamalarının kaynağına göre dağılımı (%)
| Yıllar | Kişi* | Devlet** | Şirket*** | Kuruluş**** | Toplam |
| 2012 | 73.8 | 21.3 | 2.5 | 2.4 | 100.0 |
| 2013 | 74.8 | 20.5 | 2.4 | 2.3 | 100.0 |
| 2014 | 74.0 | 21.3 | 2.3 | 2.4 | 100.0 |
| 2015 | 73.2 | 21.9 | 2.4 | 2.5 | 100.0 |
| 2016 | 72.4 | 22.5 | 2.7 | 2.4 | 100.0 |
| 2017 | 73.0 | 22.6 | 2.6 | 2.3 | 100.0 |
*GSS primi ve cepten harcama, **Merkezi ve yerel devlet, ***Sigorta şirketleri, ****Kâr amacı gütmeyen kuruluşlar
Kaynak: TÜİK Haber Bülteni, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2013. Sayı: 16161, 05 Kasım 2014. TÜİK Haber Bülteni, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2014. Sayı: 18853, 25 Kasım 2015. TÜİK Haber Bülteni, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2015. Sayı: 21527, 05 Kasım 2016. TÜİK Haber Bülteni, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2016. Sayı: 24574, 06 Kasım 2017. TÜİK Haber Bülteni, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2017. Sayı: 27621, 15 Kasım 2018. Verilerinden hesaplanmıştır.
Tablo 3’de paylaşılan verilere göre, Türkiye’de prim ödeme de dâhil olmak üzere, 2017 yılında sağlık alanında yapılan her 100 TL’lik cari sağlık harcamasının en az 73 TL’si kişiler tarafından gerçekleştirilmiştir. Başka bir ifadeyle, AKP hükümetleri döneminde kişilerin sağlık hizmeti kullanabilmek için yaptıkları harcamalar ile bu harcamaların toplam cari sağlık harcamaları içindeki payı sistemli bir biçimde artırılmıştır. Öyle ki bu payın büyüklüğü 2011 yılından itibaren yüzde 70’lerin üzerinde gerçekleşmektedir.
Özetle, günümüz Türkiye’sinde sağlık hizmetleri bedelinin yaklaşık dörtte üçü hizmeti kullanan kişiler tarafından ödenmektedir. SGK’nin tedavi edici sağlık hizmeti satın alarak gerçekleştirdiği sağlık harcamalarının temel kaynağı kişilerden sağlık primi adı altında toplanan ‘sağlık vergisi’ ile muayene, ilaç ve reçete katılım paylarıdır. Dolayısıyla, cari sağlık hizmetleri için yapılan kamu sağlık harcamalarının ana kaynağı kişilerin cepleri haline getirilmiştir.
SGK’nin Sağlık Hizmeti Satın Alımında Özel Hastaneler “Çok Özel”
SGK gelirlerinin ana kaynağını bütün AKP’li yıllar için prim gelirleri oluşturmuştur. Devlet katkısı ise yine bütün AKP’li yıllarda SGK gelirlerinin beşte birinin altında gerçekleşmiştir. SGK’nin toplam geliri içinde devlet katkısının payı 2016 yılında yüzde 18.2 iken, 2017 yılında 17.9’a gerilemiştir. Söz konusu gerileme 2018 yılında artarak devam etmektedir. 2018 yılının ilk sekiz ayı bilançolarına göre, SGK’nin toplam geliri içinde devlet katkısının payı ancak yüzde 13.9’dur.
SGK’nin yıllar içinde özel hastanelere yaptığı ödemelerdeki artışın temel nedeni yalnızca müracaat sayılarındaki kışkırtılmış artış değildir. Tablo 4’de de görüldüğü gibi, artışın temel nedeni, özel hastanelere yapılan müracaat başına SGK ödemelerinin devlet hastanelerine yapılan müracaat başına ödemeye göre çok daha fazla olmasıdır.
Tablo 4. Sağlık hizmet sunucusu türüne göre müracaat başına SGK’ye ortalama maliyet (TL) ve farkın oranı
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | |
| Devlet Hastanesi
(ikinci basamak) |
46.12 | 49.48 | 49.74 | 50.92 | 50.02 | 51.38 | 52.62 |
| Özel Hastane | 71.52 | 77.00 | 79.82 | 86.50 | 90.17 | 100.12 | 110.61 |
| Fark Oranı | 1.55 | 1.56 | 1.60 | 1.69 | 1.80 | 1.95 | 2.10 |
Kaynak: SGK Aylık İstatistik Bülteni, Ağustos 2018, tablo 25’deki verilerden hesaplanmıştır.
SGK’nin kara deliklerinden bir tanesi de özel hastanelerden alınmakta olan hizmetin kamudan satın alınana göre belirgin bir biçimde pahalı olmasıdır. Bu durum, özel hastane patronlarına verilen payın büyük bölümünün, çalışanlardan prim adı altında toplanan sağlık vergisinin, karşılıksız bir biçimde hastane patronlarına aktarıldığını ortaya koymaktadır.
Öneriler:
- Genel bütçe yıl sonu ödeneğinin GSYG içindeki payı artırılmalı, yüzde 40’ın altında olmamalıdır
- Genel bütçe gelirleri içinde gelir vergisi payı artırılmalıdır. Bu artış, gelir vergisi içinde kurumlar vergisi payı artırılarak sağlanmalıdır
- Kurumlar vergisinin oranı en az yüzde 46 olmalıdır
- Sağlık hizmetleri harcamalarında merkezi bütçenin payı en az yüzde 40 olmalıdır
- Sağlık Bakanlığı bütçesi genel bütçenin en az yüzde 10’u olmalıdır
- SGK pirim gelirleri içinde çalışanların ve kendi hesabına çalışanların payı azaltılmalı, patron payı artırılmalıdır
- SGK’ye genel bütçeden aktarılan pay artırılmalı, toplam gelirinin en az beşte ikisini oluşturmalıdır
- Sağlık hizmetleri harcamalarında merkezi devlet harcamalarının payı artırılmalı, SGK ve hanehalkları harcamalarının payı azaltılmalıdır
- SGK’nin özel hastanelerden hizmet satın alması hizmet başına (fee-for-services) ve vak’a başına (case payment) ödeme ile değil, toptan bütçeleme (global butgetting) ile olmalıdır
* Kasım-Aralık 2018 tarihli Toplum ve Hekim Dergisi’nde yayımlanan orijinalinden yazarının izniyle kısaltılarak alınmıştır.