Ekonomik kriz dönemlerinde toplumun büyük kesiminin yoksullaştığı ve işsizliğin arttığı bilinen bir gerçektir. Kriz; öncelikle doğum ortamı, barınma, beslenme, çalışma ve yaşama koşulları olarak sayabileceğimiz sağlığın sosyal bileşenlerini etkileyerek, sağlığı çok yönlü olarak tehdit eder. Öte yandan, kriz döneminde sağlık sisteminde meydana gelen –ilaç yokluğu, tıbbi malzeme kısıtlılığı, ameliyat sınırlamaları, katkı paylarının artırılması vb. gibi- sorunlar toplum sağlığını olumsuz etkiler hale gelir. Sağlık çalışanları için de benzer durum geçerlidir. Kriz dönemlerinde idari baskının artması, ek ödemelerin kısıtlanması, ücret kaybı, işsizlik gibi riskler söz konusudur.
Tıp Dünyası olarak, bu sayıda ekonomik krizin, son 15 yıldır uygulanan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın biçimlendirdiği sağlık alanına etkilerini gündemimize aldık. Dr. Sinan Adıyaman tıbbi cihaz kısıtlılığı, Dr. Halis Yerlikaya ilaç yokluğu, Dr. Samet Mengüç özel sağlık sektörünün durumu, Dr. Kayıhan Pala sağlık hakkı ve vatandaşlar, Av. Özgür Erbaş şehir hastaneleri, Dr. Cavit Işık Yavuz hekimler yönünden krizin etkilerini ve olası etkilerini Tıp Dünyası için değerlendirdiler.
————-
İlaç yokluğu efektif olmayan tedaviye yönelme riskini getiriyor
Dr. Halis Yerlikaya
TTB Merkez Konseyi üyesi
Türkiye’de hayati önemdeki birçok ilaç yurt dışından getirtilmektedir. Döviz kurundaki dalgalanmalarla birlikte yaşamsal önemdeki kanser tedavisinde uygulanan ilaçlar başta olmak üzere birçok ithal ilaç temininde yaşanan güçlükler hastaların tedavilerini olumsuz etkilemeye başlamıştır. İlaç firmaları hammadde bulmakta zorluk yaşadıkları ve zarar ettikleri gerekçesi ile ilaçları pazara arz etmeme eğilimi göstermektedir. Bu nedenle, birçok kanser ilacı (Cisplatin, Metotrexate, Dakarbazin, mesna gibi), Letrazol ve Examestan gibi hormon ilaçları, Human Albumin ve İmmunglobulin gibi yaşamsal önemdeki bazı ilaçların temininde zorluklar yaşandığı görülmektedir. Benzer sıkıntı bazı kronik hastalıkların tedavisinde kullanılan ithal ilaçlarda (Örneğin Diyabet tedavisinde kullanılan Meglinid grubu ilaçlar) da söz konusudur.
Kanser ilaçlarının hemen hepsinin kamu ve özel hastane eczaneleri tarafından karşılanması zorunludur. Kimi illerde kamu hastane eczanelerinde bulunmayan kanser ilaçları nedeniyle SGK kapsamındaki hastaların özel hastanelere yönlendirildikleri, ancak kamu hastaneleri dışında başka bir yerde tedavi alma olanağı bulunmayan Yeşil Kartlı hastaların daha fazla mağdur oldukları gözlemlenmektedir. Hastalıkları nedeniyle zaten zor durumda olan hastalar ve yakınları hekimlerinin önerdiği ilaçlara ulaşmak için çok zahmetli arayışlara mecbur kalmaktadır.
Stokları hala bulunan ithal ilaçların tükenmesinden sonra sorunun daha yaygın ve yakıcı bir boyut kazanacağından ve bazı kemoterapi ilaçları gibi alternatifi olmayan kritik ilaçların bulunamayacağından endişe edilmektedir.
Öte yandan, döviz kurlarındaki artış nedeniyle SGK’nın bazı ithal orjinal molekülleri geri ödeme kapsamından çıkardığı, bu ilaçların yerine muadillerini almak durumunda kalan hastaların daha önce kullanmakta oldukları orijinal moleküle erişemedikleri için anksiyete yaşadıkları gözlemlenmektedir.
Özellikle kanserli hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların ithalinde yaşanacak sıkıntılar hastalar için yaşamsal risk oluşturacaktır. Kurdaki artış ile birlikte ilaç firmalarının karlarındaki azalma ve hatta sabit kur politikası nedeniyle ithal ile birlikte oluşacak zarar nedeniyle firmalar ilaçları ithal etmek istemeyeceklerdir.
Kurdaki artış ile birlikte sağlık bakanlığının ruhsat verdiği ancak SGK’nın geri ödeme kapsamına alamayacağı birçok ilaçlar olacaktır (Örn: Kanser tedavisinde kullanılan İmmunoterapi ilaçları)
Piyasada bulunmayan ilaçlar nedeniyle hekimler B planı olarak daha az etkin ilaçlara yönelmek durumunda kalmakta dolayısıyla daha efektif bir tedavi olanağından hastaları mahrum bırakmaktadırlar.
—————–
Ekonomik krizler toplum sağlığını bozar
Prof. Dr. Kayıhan Pala
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim üyesi
Ekonomik kriz ve durgunluk, sağlık harcamalarında azaltmaya gidilmesi gibi yalnızca sağlık alanına özgü durumlar nedeniyle değil, buna ek olarak, işsizliğin artması gibi sağlığın sosyal belirleyicileriyle ilgili nedenler yüzünden de toplum sağlığını olumsuz etkilemektedir. Örneğin 1997/98 Doğu Asya ekonomik krizi sırasında Endonezya’da genel olarak toplumun sağlık durumu bozuldu. Kriz Yunanistan’da erkeklerde intiharları ve cinayetlerle birlikte kasıtlı yaralamaları, İspanya’da özellikle işsiz ve ev kredisini ödeme zorluğu içinde olan ailelerde ruh sağlığı bozukluklarının sıklığını önemli ölçüde artırdı. 2008 krizi sonrasında; Finlandiya’da yaşlıların ömürlerinde kısalma, kanserlerde, solunum sistemi hastalıklarında, kalp hastalıklarında ve ruh sağlığı sorunlarında artış, Yunanistan ve İzlanda’da anne ölümlerinde artış, her üç ülkede de sağlığını kötü olarak bildirenlerin oranında artış gözlendi. Ekonomik krizle birlikte Yunanistan’da her iki cinsiyette, Estonya ve Slovenya’da ise kadınlarda erken ölümlerin arttığına ilişkin kanıtlar var.
Ekonomik krizlerde, krizden çıkar sağlayan zenginler dışında, hemen her yurttaşın yaşamı olumsuz etkileniyor ve değişikliğe uğruyor. En önemli değişiklik hane halklarının gelirinde azalma, giderinde artış olarak gerçekleştiği için; yurttaşlar ister istemez giderlerini azaltmak uğraşı içerisine giriyor. Gider azaltmanın en sık başvurulan yolu ise “zorunlu” harcamalar dışındaki bütün harcamaların kısılması ya da bu harcamalardan vaz geçilmesi.
Sağlıktan tasarruf etmenin söz konusu olmaması gerektiği halde, eğer yurttaşlar sağlıkla ilgili gereksinimlerini ceplerinden para harcayarak gidermek zorunda kalıyorlarsa, kriz sırasında bu tür sağlık harcaması yapmaktan da vazgeçiyorlar.
Krizin yarattığı olumsuz koşullar nedeniyle başta ruh sağlığıyla ilgili hizmetler olmak üzere, toplumun sağlık hizmeti gereksinimi artıyor. Kriz öncesinde özel sektöre başvuran yurttaşların da sağlık hizmeti gereksinimlerini, artık özel sektöre ödeyebilecek güçleri olmadığı için kamu sağlık kuruluşlarına başvurarak karşılamak yolunu seçmesi yüzünden, kamu kurumlarına talep artabiliyor. Artan talebin karşılanabilmesi için kamu sağlık kuruluşlarının kriz koşullarında desteklenmesi, bu durumda bir zorunluluk olarak karşımıza çıkıyor.
SGK verilerine göre sosyal güvenlik kapsamı dışında kalan nüfus ve prim alacakları nedeniyle 2017 yılında Türkiye nüfusunun %10’undan fazlasının Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamı içerisine alınamadığı bilinmektedir. Ülkemizde finansal sorunlar nedeniyle sağlık hizmetleriyle ilgili karşılanamayan gereksinim oranı ise yaklaşık %20 olarak tahmin edilmektedir.
Krizin hastalarımızın sağlık hizmetlerine erişimini zorlaştıran yapısının olumsuz etkilerini azaltabilmek için, her Türkiyeli yurttaşın, aynen geçici koruma altındaki Suriyeli yurttaşlara sağlandığı gibi GSS kapsamı içerisinde olup olmadığına bakılmaksızın kamu sağlık kuruluşlarına başvurabilmesi sağlanmalı; temel teminat paketi hastalarımızın bütün gereksinimlerini karşılayacak biçimde genişletilmeli ve katkı payı uygulamasına son verilmelidir.
——————-
Soygun krizi yaratır, kriz bir soygun fırsatıdır
Av. Özgür Erbaş
Türk Tabipleri Birliği
Hukuk Bürosu
Erwin Wagenhofer’in Let’s Make Money belgeseli ekonomik krizi anlatıyor; krizin nasıl yaşandığını değil, siyasi iktidarların bilerek ve isteyerek krizi yaratan seçimleri, sermayenin çeşitli kesimleriyle birlikte nasıl yaptıklarını anlatıyor. İspanya’da bir anda inşaat ve tabii bir de “mega projeler” çılgınlığı başlıyor, otoyollar, hastaneler, köprüler kamu özel ortaklığı denilen finansman yöntemiyle yaptırılıyor, bunlara da krediler veriliyor, garantiler veriliyor ve gün geliyor, sistem çöküyor…
IMF, 2014 yılı Türkiye değerlendirmesinde görünümün İspanya, Portekiz ve Yunanistan’ın kriz öncesi dönemine benzediğini, kamu özel ortaklığı uygulamalarının bütçe olanaklarıyla karşılanma olasılığının azaldığını söyledi.
Avrupa Birliği’nin Sayıştayı tarihinde ilk defa kamu özel ortaklığı projelerini değerlendirdi ve vaat ettiklerini gerçekleştirme olasılığının oldukça zayıf olduğunu, kullanıcılara ve bütçeye eş zamanlı yük yarattığını belirledi ve AB fonlarının bu projelerde kullanılmasını yasakladı.
Dünya Bankası’nın Türkiye’de desteklediği projeler şunlar: HES’ler, kentsel dönüşüm, şehir hastaneleri.
Şimdi Türkiye’de “mega projeler” birer birer elden çıkmaya başlıyor. Şehir hastanelerinin geleceği, çalışıp çabalayıp şirketlere/kredi kuruluşlarına para yetiştirmek olan özü aynı olmak kaydıyla üç nedenle farklı olabilir. Birincisi sağlık hizmetinin niteliği nedeniyle kullanılmama olasılığının düşüklüğü (kullanım garantisi) ve ikincisi çok fazla çalışarak görece düşük ücret almaya zorlanmış ve seçeneksiz bırakılmış sağlık çalışanlarının varlığı ve sonuncusu şehir hastanelerinin döner sermaye üzerine oturtulması ve bunun Sağlık Bakanlığı bütçesine denk bir havuz olması nedeniyle kısa vadede döngüsünü sağlayacak kaynağa sahip olması.
Ancak insanların uzun vadede bu hastaneleri tercih etmeyecekleri veya getireceği ek yükler nedeniyle edemeyecekleri, sağlık çalışanlarının tüm zorlamalara karşın buralardan kaçma isteyecekleri, adı anılamayan kriz/durgunluk/yavaşlama nedeniyle bu hastanelerin ya kredi kuruluşlarının eline geçeceği ve/veya bir aşamadan sonra model değişikliklerine gitmek zorunda kalacağını bekleyebiliriz.
İngilte’nin sosyal güvenlik ve sağlık sistemindeki dönüşümün emekçiler üzerindeki etkilerini anlatan Ken Loach’un I, Daniel Blake filminde kalp krizi geçirdiği için fazla çalışmaması gereken bir emektar, sosyal devletin işe yaraması gereken zamanda yok oluverdiğini görür. Derdini anlatacak muhatabı bir türlü bulamayan adam şöyle der: “Sürüden ayrılmıyorum, vatandaşım, haklarımı istiyorum”.
———
Özel sağlık sektörü personel azaltıyor
Dr. Samet Mengüç
TTB Merkez Konseyi üyesi
Türkiye de yaşanan ekonomik kriz her alanda olduğu gibi özel sağlık kuruluşlarında da derinden hissedilmeye başlandı. SGK (kamu) tarafından finanse edilen sağlık hizmetinin yaklaşık yüzde 25’ini özel sağlık kuruluşları sunmaktadır. Özel sağlık hizmetleri Türkiye genelinde 567 özel hastane, yüzlerce tıp merkezi, diyaliz merkezi aracılığıyla ve yaklaşık 270.000 sağlık çalışanıyla hizmet vermektedir.
Tüm krizlerde olduğu gibi özel sağlık alanında da ekonomik kriz ilk olarak sosyo-ekonomik olarak alt kademede bulunan insan topluluğuna hizmet veren sağlık kuruluşlarını ve burada çalışan ücretlileri olumsuz olarak etkiledi. Gerek krizin yansıması gerekse özel sağlık kuruluşlarının krizi fırsat olarak kullanması sonucu sağlık çalışanlarına ücretlerin öden(e)memesi nedeniyle binlerce sağlık çalışanı işini kaybetti.
Bilinen klasik uygulama; kriz dönemlerinde sermaye ilk olarak çalışan sayısında azaltma ve ücretlerin düşürülmesi ile tassaruf tedbirleri almaya başlar. Bu nedenle döviz dalgalanmalarında özel sağlık sektöründe ilaç, sarf malzemeleri, tıp teknolojisi direkt etkilenerek maliyet artışına sebep olmaktadır. Dolar kurundaki artışla birlikte ilk olarak küçük sağlık kuruluşları hemen etkilenirken enflasyondaki artışın da kısa sürede piyasaya yansıması orta ölçekli sağlık kuruluşlarında tasarruf tedbirlerine itmeye başladı ve orta ölçekli hastanelerde de personel azaltma ve daha fazla çalıştırılma yoluna gidildi.
Tıp Merkezleri, zincir olmayan hastaneler, sosyo-ekonomik seviyesi düşük olan bölge nüfuslarına hizmet sunan özel sağlık kuruluşlarında ekonomik kriz çok net olarak kendini hissettirmiştir.
Sonuç olarak kapanan onlarca sağlık kuruluşu, işini kaybeden binlerce sağlık çalışanı, konkordato yoluyla iflas açıklaması bekleyen sağlık kuruluşları ve burada çalışan binlerce çalışanın işsiz kalması yakın zamanda yaşayacağımız olumsuz bir tablo olarak karşımızda durmaktadır.
———-
Sözlü uygulamalarla ameliyatlar sınırlanıyor
Prof. Dr. Sinan Adıyaman
TTB Merkez Konseyi Başkanı
Türkiye tıbbi cihazda dışa bağımlı bir ülke. Özellikle ortopedi, genel cerrahi ve kalp damar ameliyatlarında kullanılan tıbbi cihazların büyük bölümü yurtdışından ithal ediliyor. Dövizdeki artış, bu cihazların ithalinde sıkıntılara yol açtı. Çok önemli ameliyatlarda kullandığımız bir travma markası şu anda piyasadan çekilmiş durumda. Önümüzdeki dönemde buna benzer durumlar daha fazla yaşanacak.
Şu anda kamu hastanelerinde tıbbi cihazlar HUV fiyatları üzerinden temin edilebiliyor. Ama ilerleyen dönemde ne olacağı belirsiz. Devletin bu alanı takviye etmesi gerekiyor. Üniversite hastanelerinde yaşanan sıkıntı ise zaten daha önceden biliniyor. Ordu Devlet Hastanesi, Manisa Celal Bayar Tıp Fakültesi Hastanesi ve Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri’nde başhekimler ameliyat sınırlaması getiren yazılar yayımlamışlardı hatırlarsınız. Şimdi artık bunu yazıyla yapmıyorlar, sözlü olarak ifade ediyorlar. Bazı branşlarda günde birden fazla ameliyat yapılmaması önünde uygulamalar var.
Ameliyathanelerde, hastanelerde sıkça kullandığımız sterilite malzemelerinde sıkıntı yaşanıyor. Bu, hastane enfeksiyonlarının artması açısından büyük bir risk demek. Dünya Tabipler Birliği’nin (DTB) bulundurulması zorunlu ilaçlar listesindeki 144 ilaçtan 25’i şu anda Türkiye’de bulunmuyor. Üstelik bunların muadilleri de yok. Stokları bulunan ilaçlar tüketildikten sonra ne olacak?
Krizin sağlıktaki boyutunun hafifletilmesi kamucu bir sağlık anlayışının benimsenmesiyle mümkündür. Krizin faturasının hastalarımıza ödetilmesini kabul etmiyoruz. Ekonomi programlarında ilan edilen tasarruf politikası halkın sağlığına dokunmamalıdır. Kamu otoritesi, Türk Tabipleri Birliği ve ilgili diğer meslek örgütleri ile işbirliği yaparak, giderek büyüyen bu soruna çözüm bulmak zorundadır.
————
Ekonomik krizler işgücü göçüne neden oluyor
Dr. Cavit Işık Yavuz
TTB Toplum ve Hekim Dergisi Hakem Kurulu üyesi
Ekonomik krizler geniş çaplı ekonomik, sosyal ve politik etkilere ve eşitsizlikleri arttıran ve toplumun sağlığını bozan sonuçlara neden oluyor. Ekonomik krizlerin sağlık alanındaki etkileri de çok boyutlu ve kapsamlı. Başta gelir, barınma, gıda, çevre ve sosyal iyilik hali olmak üzere krizler sağlığın birçok bileşeninin doğrudan etkiliyor, sağlık hizmetlerinin sunumunda, finansmanında, sağlık emekgücünün istihdam biçimlerinde ve sağlık sistemlerinde de olumsuzluklara neden oluyor.
Ekonomik krizlerin hekimlere ve genel olarak sağlık çalışanlarına etkilerini etki türleri açısından doğrudan etkiler ve dolaylı etkiler olmak üzere iki gruba ayırabiliriz. Süre açısından da kısa, orta ve uzun dönemli etkilerden de söz edilebilir. Doğrudan etkiler ekonomik krizin kamu ya da özel sağlık kurumlarına etkileriyle ilişkili olabilir. Özel sağlık sektöründe çalışanlar; bu sektördeki kurumların krizin etkisiyle kapanması, iflas etmesi, küçülmesi, ödeme sorunları yaşaması vb sorunlar nedeniyle doğrudan istihdam sorunları yaşayabilirler. Kamu sağlık kurumlarında da bütçe yetersizlikleri nedeniyle malzeme ve altyapıdan ödeme sorunlarına kadar geniş bir yelpazede etkilerle karşı karşıya kalınabilir. İşsizlik, kayıt dışı çalışma, ek iş yapma, ücret alamam, düşük ücrete çalışma, güvencesiz ve esnek çalışma biçimlerinin yoğunlaşması yaygın görülebilir.
Sosyal güvenlik sistemleri de ekonomik krizlerden olumsuz etkilenir ve bu durum sosyal güvenlik ve sigorta sistemlerinin sağlık sistemi finansmanındaki işlevlerine doğrudan yansımaktadır. Krizin etkisiyle özellikle sigorta ağırlıklı sistemlerde başvuru ve hizmet kullanımı azalmakta acil servis başvuruları ise artmaktadır. Diğer bir deyişle ekonomik zorluklar nedeniyle zorunlu olmadıkça sağlık hizmeti kullanılmamaktadır. Bu durum sağlık kurumlarına olumsuz yansımakta ve çalışanları da etkilemektedir. Ekonomik krizler hekimlerin ve sağlık çalışanlarının çalışma koşullarını da kötüleştirmektedir. Bu durumlara örnek olarak Yunanistan’da yaşanan ekonomik kriz sonrasında hekimlere yapılan geri ödeme oranlarının ve çalışma koşullarının kötüleşmesi nedeniyle çok sayıda hekim ve sağlık çalışanının ülkeden çıkması ve başka ülkelere göç etmesi gösterilebilir.
Sağlık hizmeti maliyetinde emekgücü maliyetinin toplamın %50-75’ini oluşturduğu düşünüldüğünde ekonomik krizlerde sağlık alanında ilk müdahale edilecek başlığın emekgücü olacağını unutmamak gerekiyor.