6 Şubat 2023 Depremlerinde Bağışıklama Hizmetleri

Dr. Muzaffer Eskiocak/SANKO Üni.Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı ABD; TTB-Aşı Çalışma Grubu

Deprem bölgesinde aşılanma durumu

Depremin etkilediği bölgede aşılama oranları Polio ve kızamık için salgını önleyici kritik eşiğin altındadır. Polio sürveyansı için Akut Flask Paralizi performansı yetersizdir (Şekil-1-4, Tablo 1).

Şekil 1. Beşli aşının 3.dozu ile aşılanma durumunun illere göre dağılımı (1)

 

Şekil 2. Akut Flask Paralizi sürveyansı performanının ille göre dağılımı (1)

 

 

Şekil 3.KKK 1 Aşılanma durumunun illere göre dağılım 2021 (1)

 

 

Şekil 4. KKK 2 Aşılanma durumunun illere göre dağılım 2021 (1)

 

Tablo 1. Türkiye’nin Toplum Bağışıklığı Sağlama Performansı 2017-2021 (1)

Aşı   İl sayısı / Düzey		2021	2020	2019	2018	2017
		81	81	81	81	81
DBT3 aşısı kapsamının %80 ve üzerinde olduğu il	Sayı	81	81	80	81	79
	%	100	100	99	100	97
DBT3 aşısı kapsamının %95 ve üzerinde olduğu il	Sayı	44	66	67	61	55
	%	54	81	83	75	68
Kızamık1 aşısı kapsamının %95 ve üzerinde olduğu il	Sayı	58	42	58	54	53
	%	72	52	72	67	65
Kızamık2 aşısı kapsamının %95 ve üzerinde olduğu il	Sayı	41	9	20	25	33
	%	51	11	16	31	41

 

Aşılama önerileri (2)

Tablo 2. Ülkemiz için önerilen rutin aşı şeması ve kayıt

ZAMAN	İŞLEM /AŞI	KAYIT
Olabildiğince erken	Yenidoğan bebek tespiti	Çadırhalkı Tespit Fişi, AHBS
Tespitten hemen sonra	Yenidoğan tetanosuna karşı korunmuş olarak mı doğdu?	Annesinin Gebe İzlem Kartını incele
Doğum sonrası	Hepatit B Anne HbsAg taşıyıcısı ise ya da durumu bilinmiyorsa ilk 12 saate, taşıyıcı değilse ilk 72 saate yap	012 A, AHBS
Birinci Hepatit B’dozundan  1 ay sonra	Hepatit B	012 A, AHBS
2 ay dolunca	Beşli Aşı, KPA, BCG yap	012 A, AHBS
4 ay dolunca	Beşli Aşı, KPA yap	012 A, AHBS
6 ay dolunca	Beşli Aşı, OPV, Hep. B yap	012 A, AHBS
9 ay dolunca	Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak,	012 A, AHBS
12 ay dolunca	Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, KPA, Suçiçeği yap	012 A, AHBS
18 ay dolunca	Beşli Aşı, Hepatit A, OPV yap	012 A, AHBS
ÇOCUĞUN OKULÖNCESİ AŞILARI BİTMİŞTİR.      012 B’YE KAYDET
48 ay dolunca	DTaBIPV,  Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, yap	012 B, AHBS
13 yaş dolunca	Td  yap	012 B, AHBS

Beşli aşı: Difteri-Boğmaca-Tetanos-Hemofilus inf b ve İnaktif Polio Karma aşısı OPV : Oral Polio Aşısı          

BCG: Verem Aşısı                             Hep B : Hepatit B aşısı                                  KPA: Konjuge Pnomokok Aşısı

Td: Erişkin tipi difteri Tetanos aşısı    012A    : 0-4 yaş aşı kayıt fişi                       ÇTF : Çadırhalkı Tespit Fişi  

 

Ülkemiz için aşılaması gecikenler için aşı şeması

Olağandışı koşullarda insan hareketliliğinin yüksek olması, hizmete erişemeyenler ya da aşılama programına ulusal aşı takvimdeki süreçlere uyum göstermeyenler göz önüne alındığında, en kısa sürede, geçici yerleşim alanlarında toplu yaşamın arttırdığı, kızamık, boğmaca, difteri, polio başta olmak üzere, aşı ile önlenebilir hastalıkların ortaya çıkma ve yayılma risklerine karşı agresif bir müdahale gerektirir.

Tablo 3. Ülkemiz için aşılaması gecikenler için aşı şeması

	Bir yaşından küçük	1-13 yaş	Gebe	65 ve üstü
İlk karşılaşma	Aşılama takvimindeki ilk dozların yaşa uygunluğunu gözeterek başlayınız	KKK Suçiçeği BCG Hepatit B 1.doz Beşli aşı 1.doz KPA 1.doz	Td 1.doz Grip COVID-19	Grip KPA (daha önce yapılmamışsa)
İkinci karşılaşma (2 ay sonra)	Aşılama takvimindeki ikinci dozların yaşa uygunluğunu gözeterek başlayınız	Hepatit B 2.doz Beşli aşı 2.doz KPA 2.doz	Td 2.doz
Üçüncü karşılaşma (2 ay sonra)	Aşılama takvimindeki üçüncü dozların yaşa uygunluğunu gözeterek başlayınız Beşli aşının üçüncü dozuyla birlikte OPV 1.dozu yapınız	Beşli aşı 3.doz OPV.1 doz
Dördüncü karşılaşma (2 ay sonra)	KKK, Suçiçeği, KPA,  aşılarını yaşa uygunluğunu gözeterek yapınız	Hepatit B 3.doz Hepatit A 1.doz
Beşinci karşılaşma (6 ay sonra)	KKK, Suçiçeği (bir önceki karşılaşmada yapılmamışsa) Beşli aşının pekiştirme dozu OPV 2.doz	KPA 3.doz Hepatit A 2.doz

 

Tablo 3 için aşılamada dikkat:

1. Aşı durumu belgelenemeyenler aşısız kabul edilir.
2. Aynı anda 4 ekstremiteden aşı yapılabilir. Aynı ekstremiteden aşı yapılması gerekiyorsa, enjeksiyonlar olabildiğince birbirine uzakta (en az 2 cm) yapılmalıdır
3. Üç aydan büyüklere BCG aşısı PPD kontrolüyle yapılır. Ancak, uygulama olanağı bulunmaz, çocukla tekrar karşılaşma olanağı şüpheliyse, BCG aşısı PPD kontrolü olmaksızın yapılabilir, bu durumda akselere reaksiyon (aşı sonrası ilk haftada aşı yerinde reaksiyon) takibi yapılmalı, akseşere reaksiyon görülen aşılanan ve ailesi aktif TB yönünden incelenmelidir
4. Aynı aşı için doz aralığı en az 1 ay olmalı. Ülkemizde 2 ay.
5. Beş yaşından (> 59 ay) büyüklere Beşli aşı yerine Dörtlü aşı yapılır. Beş yaşından sonra Hib aşılaması önerilmez (3).
6. Yedi yaş ve üstüne Dörtlü aşı yerine Td yapılır. Yedi yaşından büyüklere erişkin tipi difteri “d” aşısı önerilir (3). Difteri olgusu görülürse agressif ve daha geniş bir salgın kontrol önlemi olarak aşılama uygulanmalıdır.
7. Gebeliğin 2 ve 3. Trimestre grip mevsimine (Ekim-Nisan arası) denk geliyorsa uygulanır
8. COVID-19 aşılaması için COVID-19 epidemiyolojisi göz önüne alınmalıdır.

 

Tablo 4. Rutin Yara Yönetiminde Tetanos Profilaksisi (3).

TT aşı öyküsü	Temiz küçük yara       Td a                             TIG b		Tüm diğer yaralar *        Td                        TIG
Bilinmiyor ya da < 3 doz	EVET	HAYIR	EVET	EVET
³ 3 DOZc	HAYIRd	HAYIR	HAYIRe	HAYIR

 

* Sayılanlarla sınırlı olmamakla birlikte kir, çamur, dışkı, gübre ve salya-tükrükle kontamine, delinme şeklinde olan yara, kopma, parçalanma şeklinde yara, kurşun, ezilme, yanma ve donma sonucu oluşan yaralar

a) 7 yaşından küçüklerde DT uygulanmalıdır.

b) Tetanoz Immün Globulin

c) Daha önceki 3 doz sıvı ( plain) aşı ile yapılmışsa 4. Doz için adsorbe aşı ile yapılmalıdır.

d) Son dozun üzerinden 10 yıl geçmişse EVET

e) Son dozun üzerinden 5 yıldan daha uzun bir zaman geçmişse EVET

Kızamık aşısı

Kızamığa karşı aşılama yerinden olmuşların toplu yaşama geçmesiyle birlikte, soğuk zincir malzemeleri, aşı ve uygulayıcı personel sağlanır sağlanmaz başlatılmalıdır. Bu topluluklarda yaşayanlarıon OOD öncesi yüksek bir aşılanma düzeyine sahip olmaları bu önceliği değiştirmez. Aşılama kızamık hastalığının epidemiyolojisi göz önüne alınarak 15 yaşa dek genişletilebilir. Daha önceki aşılanma durumuna bakılmaksızın aşılama yapılır

Rutinde, 9 ay ve üzerinde ve 12 aydan küçük olan tüm bebeklere ilave bir doz kızamık içeren aşı uygulanmasına devam edilmelidir. Bu bebekler 12. Ayı doldurduklarında ise (bir önceki kızamık içeren aşı dozu ile arasında en az dört hafta olacak şekilde) rutin KKK aşısı dozunun uygulanması gerekmektedir. 48 aylık çocuklara KKK pekiştirme dozu yapılmalıdır. Ciddi hastalık olmaksızın 38,5 °C’nin altında ateş, ASYE, Beslenme yetersizliği, ishal, HIV seropzitifliği ve TB aşılanma için engel değildir(4)

Kızamıklı biriyle temas etmiş, uygun yaştaki kişiler ilk 72 saatte saptanırsa aşılanırlar

Kızamık hastaları döküntüler başladıktan sonraki 5 gün izole edilmelidir (5)

Dikkat : Kızamık aşısısından 5-12 gün sonra aşılananların % 10-15’inde kızamığa benzer döküntüler, hafif ateş olabilir. 1-3 günde kendiliğinden geçer.

Tetanos Aşısı

Yenidoğan tetanosu:  15-49 yaşları arasındaki tüm kadınlar rutin doğum öncesi bakımın bir parçası olarak tetanosa karşı aşılanmalıdır.

Tablo 5. Gebelik ya da 15-49 Yaş Grubundaki Bebeklik,  Okul Çocuğu ya da Adolesans Dönemlerinde Hiç Aşılanmamış Kadınlara  Tetanos Toksoidi Aşısının (TT) Uygulama Şeması

AŞI	UYGULAMA	ETKİNLİK (%)	KORUMA SÜRESİ
Td 1	İlk Karşılaşma ya da İlk gebelikte	0	0
Td 2	1 ay sonra	85	3 yıl
Td 3	6 ay sonra ya da ikinci gebelikte	90	5 yıl
Td 4	1 yıl sonra ya da üçüncü gebelikte	95	10 yıl
Td 5	1 yıl sonra ya da dördüncü gebelikte	99	30 yıl

 

Tablo 6.Geçmişte Aşılanmış Gebelere / Kadınlara TT Uygulama Şeması

SON AŞILANMA YAŞI	ÖNCEKİ AŞI DURUMU	İLK TEMAS  ya da GEBELİKTE YAP	EN AZ  1 YIL SONRA YAP
BEBEKLİK	3 doz DBT	2 doz  Td*	1 doz  Td
OKULÖNCESİ ÇOCUKLUK	4 doz DBT	1 doz Td	1 doz  Td
OKULÖNCESİ ÇOCUKLUK	3 doz DBT +  1 doz TT	1 doz  Td	1 doz  Td
OKUL ÇOCUĞU	4 doz DBT + 1 doz DT	1 doz Td	YOK
ERGENLİK (ADOLESANS)	4 doz DBT+ 1 doz DT + 1 doz TT	YOK	YOK

* 1 ay ara ile

“Hiç aşılanmamış gebelerin en az iki doz Td aşısı almaları sağlanmalıdır. İkinci doz doğumdan en az iki hafta önce tamamlanmalıdır. Yeterli süre sağlanamadıysa tek doz Td almış gebenin ve bebeğinin tetanoz hastalığı açısından risk altında olduğu dikkate alınmalıdır. Temiz doğum şartlarının sağlanması ve bebeğin göbek bakımının doğru yapılması daha da önem kazanmaktadır” (3).

“1980’den sonra doğan kadınların aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış en az 3 doz DBT/Td/TT, doğurganlık çağında yapılmış 2 doz TT/Td dozu yerine sayılır ve aşı takvimine kalındığı yerden devam edilir” (3).

“Daha önce aşılanma durumu bilinmeyen tüm yetişkinlerin 3 doz Td aşısı ile aşılanarak primer immünizasyonlarının tamamlanması gerekmektedir (birinci doz ile ikinci doz arasında 1 ay, ikinci doz ile üçüncü doz arasında 6 ay). 1980’den sonra doğanların aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış 3 doz Tetanoz içeren aşı almış olanlar 2 doz Tetanoz aşısı almış kabul edilerek aşılanmalarına kaldığı dozdan devam edilir.” (3)

Grip Aşısı

Mevsimsel Grip aşısı yaptırmamış gebelere ve 65 yaş üstüne ve grip için predispozisyonu olanlara

1 doz grip aşısı yapılmalıdır (7).

COVID-19 Aşısı

Son 6 ayda COVID-19 aşısı yaptırmamış ya da COVID-19 geçirmemiş gebelere ve 65 yaş üstüne ve COVID-19 için predispozisyonu olanlara 1 doz Biontech aşısı yapılmalıdır (7).

Hangi durumlarda aşı yapılmaz? (8)

• Canlı atenüe aşılar, gebelerde ve immunosüpresif bireylerde kesinlikle kullanılmamalıdır.
• Bir önceki aşı dozu veya başka bir aşı bileşenine karşı anafilaksi geliştirmiş olmak, o aşının sonraki uygulamaları için ciddi bir kontrendikasyondur.
• Anafilaksi de dahil olmak üzere alerjik reaksiyonlar, aşının içindeki herhangi bir maddeye karşı, herhangi bir risk faktörü olmadığı durumlarda bile gelişebilir. Yumurta alerjisi KKK aşısı için kontrendike değildir. Ancak KKK’nın önceki dozunda alerji gelişmişse sonraki dozlar kontrendikedir. Yine anafilaksi dahil yumurta alerjisi artık influenza aşısı için de kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir. Ancak, öyküsünde yumurta alerjisi olanlarda ilk doz daha donanımlı bir tıbbi ortamda ve gözetim altında uygulanmalıdır.
• Akut febril hastalık: Hafif seyirli hastalıklarda, örneğin diyare ya da üst solunum yolu enfeksiyonları gibi durumlarda aşı uygulamaları ertelenmez. Sadece 38,5-39°C’ın üzerinde bir ateş var ise bağışıklama ertelenmelidir.

Kaynaklar

1. Eskiocak M, Gökler EM, Emek M, Akın L, HASUDER Web semineri: Çocuk felci ve Kızamıkla savaşta kazanımlarımızı korumak, 26 Ekim 2022
   Çocuk Felci ve Kızamıkla Savaşta Kazanımlarımızı Korumak – YouTube https://www.youtube.com/watch?v=mSVidi2paWo
2. Eskiocak M. Olağandışı Durumlarda 1. Basamak Sağlık Hizmetleri: Ana Çocuk Sağlığı Boyutu. Prof.Dr. A.Osman Kararaba (Ed). Olağan Dışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri: Sağlık Çalışanının El Kitabı’nda. Ankara: Türk Tabipleri Birliği; 2002. s103-123. kaynağından güncelleme, Gaziantep, 2023
3. American Academy of Pediatrics. In: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, eds. Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL:American Academy of Pediatrics: 2021
4. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi (2009) https://www.saglik.gov.tr/TR,11137/genisletilmis-bagisiklama-programi-genelgesi-2009.html
5. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Measles in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/measles/index.html)
6. Eskiocak M, Marangoz B. TÜRKİYE’DE BAĞIŞIKLAMA HİZMETLERİNİN DURUMU (ttb.org.tr) https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/turkiyede_bagisiklama_hizmetlerinin_durumu.pdf, 2021
7. Eskiocak M. Sağlıklı Bir Gebelik için Tetanos, COVID-19 ve Grip Aşılaması (Hekimler için bilgi notu) https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/bagup_hekimler_icin_bilgi_notu.pdf
8. Etiler N. Birinci Basamak Sağlık Çalışanları İçin Aşı Rehberi, https://www.ttb.org.tr/kutuphane/asi_rehberi2.pdf, 2. Baskı, 2019

 

Teşekkür: Eleştirel okuma ve katkıları için Prof. Dr. Tayyar Şaşmaz, Uzman Dr. Gonca Atasoylu ve Dr. Öğr. Üyesi, Mestan Emek’e teşekkürler.