Prof. Dr. Okan Toygar
BAU Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
“Görüyorsun ama gözlemlemiyorsun. Aradaki fark belirgin”
Sir Arthur Conan Doyle, “Bohemya’da Skandal”
Victoria dönemi İskoçya’sında Britanya’nın en eski tıp okulunun polikliniği…
Hastalar, çalışanlar ve öğrenciler günlük koşuşturma içindeler.
Poliklinik odalarından birinde, koyu renkli ahşap bir masanın arkasında oturan bir profesör biraz önce odadan çıkan hastasıyla ilgili bilgiler vermektedir etrafındaki öğrencilerine. Siyah takım elbisesinin içindeki manşetli beyaz gömleği, siyah yeleği ve kravatıyla seçkin bir görünümü olan bu beyefendi Edinburgh Tıp Okulunun (Resim 1) Adli Tıp ve Cerrahi hocası Prof. Dr. Joseph Bell’dir. (Resim 2)
Adli Tıp ve Cerrahi Profesörü
Öğrenciler, küçük ipuçlarından sonuç çıkarma yeteneğiyle ünlü olan hocalarını hayranlıkla izlemektedirler.
O sırada kapı çalınır ve bir sonraki hasta girer içeriye.
Dr. Bell oturduğu koltuktan hafifçe doğurulup, çocuğuyla içeri giren kadını başıyla selamlar. Kadının “Günaydın Profesör Bell” demesi üzerine “Günaydın hanımefendi, feribot yolculuğunuz nasıl geçti” diye sorar.
Kadın şaşkın bir ifadeyle, “İyi geçti efendim” der.
Bell, “Peki, diğer çocuğu ne yaptınız?” diye sorar.
Şaşkınlığı daha da artan kadın “Yağmur başlayınca onu Leith’de kız kardeşime bıraktım” der.
“Galiba buraya yetişebilmek için Inverleith Row’daki kestirme yolu kullandınız?” sorusuna “Evet” yanıtı alan Profesör Bell son olarak “Hala muşamba fabrikasında mı çalışıyorsunuz?” diye sorar ve kadın, “Evet efendim orada çalışıyorum” diye cevap verir.
Muayeneye başlamadan önce bilgi, gözlem ve iletişimle hastasıyla ilgili pek çok veriye ulaşmış olan Profesör Bell, kendisini izleyen öğrencilerine dönerek, “Görüyorsunuz, ‘Günaydın’ dediğinde Fife aksanını fark ederek, feribotla gelmiş olabileceğini düşündüm. Çünkü bildiğiniz gibi, Fife’dan Edinburgh’a en hızlı şekilde ancak Burntisland’dan feribotla gelinebilir.”
“Elinde taşıdığı palto, yanındaki çocuk için çok küçük. Bu nedenle yolculuğa iki çocukla başladığını, ancak yol sırasında plansız olarak ve biraz da telaşla küçük çocuğunu bırakmış olduğunu düşündüm. Ayakkabısının tabanlarındaki çamuru fark ettiniz mi bilmiyorum. Böyle bir kırmızı kil, botanik bahçeleri dışında Edinburgh’un yüz mil çevresinde bulunmaz. Bu yüzden Inverleith Row’daki kestirme yoldan buraya geldiği anlaşılıyor. Ve son olarak, sağ elinin parmaklarında Burntisland’daki muşamba fabrikasında çalışan işçilere özgü bir dermatit var”1,2 der gülümseyerek.
1870’lerin sonlarında geçtiği düşünülen o poliklinik gününde Dr. Bell’in olağanüstü teşhis becerilerini izleyip büyülenen tıp öğrencileri arasında Arthur Conan Doyle da vardır. (Resim 3)
Gün sona ererken, Dr. Bell ve Arthur bir süre konuşurlar. Bell, öğrencisine bazı tavsiyelerde bulunarak, onu gözlem ve çıkarım güçlerini geliştirmesi yönünde teşvik eder. Genç tıp öğrencisi, bu yaklaşımın tıp alanında uygulanan bir tür “Bilimsel dedektiflik”3 olduğunun farkındadır artık.
İşte tarihin en ikonik, kurgusal dedektifi Sherlock Holmes karakteri böyle doğar.
Doyle’ın “A Study in Scarlet (Kızıl Dosya)” isimli ilk Sherlock Holmes öyküsü 1887’de “Beeton’s Christmas Annual” adlı dergide yayımlanır (Resim 4) ve sonrasında tıpkı Robinson Crusoe ve Oblomov gibi Sherlock da yazarını aşan bir karakter olarak tarihe geçer.
Conan Doyle, 4 Mayıs 1892’de hocası Prof. Joseph Bell’e gönderdiği mektupta Sherlock karakterini kendisinden esinlendiğini yazar. (Resim 5) Gerçek Sherlock Holmes, Prof. Joseph Bell’dir aslında.
İskoç yazarın hekim olduğu bilinse de, Viyana ve Paris’te oftalmoloji eğitimi aldığı ve Londra, “Harley Street” yakınlarındaki muayenehanesinde bir süre göz hekimliği yaptığı pek bilinmez.4 (Resim 6)
Sherlock Holmes’un bir cinayet kurbanının elinde bulunan gözlükten güçlü çıkarımlar yaparak daha önce hiç görmediği şüpheliyi birebir tarif ettiği “Altın Gözlüğün Esrarı” ve katarakt cerrahisinde kullanılan bıçağın cinayet aleti olarak kullanıldığı “Gümüş Şimşek” başta olmak üzere birçok hikâyesinde oftalmoloji eğitiminin izleri görülür. (Resim 7)
Prof. Joseph Bell’e göre hastadaki küçük ipuçlarını bile gözden kaçırmamak ve keskin gözlemlerden güçlü çıkarımlar yapabilmek doğru teşhisin anahtarıydı. Onun “tümdengelimsel (deductive reasoning) akıl yürütme” yöntemiyle kısa yoldan teşhise ulaştığını gösteren literatürdeki çok sayıdaki örnek; öykü alma ve fizik muayene gibi bugün neredeyse ilkel ve gereksiz gibi görünen yöntemlerin aslında tüm klinik karar verme süreçlerinin temeli olduğunu göstermektedir.
Neoliberal politikaların da etkisiyle, görüntüleme ve laboratuvar testleri olmadan teşhis koymanın mümkün olmadığı algısının hâkim kılındığı günümüz sağlık ortamında Joseph Bell’in kullandığı yöntemin üzerinde dikkatle durulması gerekir.
Amaç; öğrencilerin birer Sherlock Holmes olmaları gerektiğine odaklanmaları değil -bazı patolojilerde görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerinin teşhis koymada paha biçilmez katkıları olsa da- fizik muayenenin ilk aşaması olan inspeksiyonun (gözlem) ve hastayla etkili bir iletişim kurabilme becerisinin, iyi hekimlik için hala vazgeçilmez yöntemler olduğunu kavramalarını sağlamaktır.
Öğrencilerimiz; fizik muayeneyi kısa yoldan geçiştirdiklerinde, hastayla konuşmak, onu dinlemek ve muayene etmek yerine test istemeye yöneldiklerinde, erken evrede teşhis edilebilecek basit tanıları gözden kaçırabileceklerini bilmelidirler.
Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Braverman’ın 1998’de başlattığı “gözlemsel beceri eğitimi” atölye çalışmasıyla klinik öncesi tıp öğrencilerinin kendilerine tamamen yabancı olan bir objeye bakarak gözlem becerilerini arttırmaları sağlanmıştır. Bu atölye çalışmasında, “Yale Center for British Art” sergi salonu muayene odası; 18. yüzyıl İngiliz tabloları hasta olmuş; öğrenciler de on dakika süreyle kendilerine gösterilen resme bakarak fizik muayenenin ilk aşaması olan inspeksiyon yapmışlardır.5,6
Zorunlu ders olarak verilen bu atölye çalışmasının Yale Üniversitesi’nde başarılı olmasının ardından aralarında Harvard, Cornell ve Pennsylvania Tıp Fakültelerinin de bulunduğu yirmi altı üniversitede benzer programlara yer verilmiştir.7,8,9
Öğrencilerimizin klinik becerilerini arttırmak için dijital veriden uzak, hasta üzerinde eğitime odaklanmak yararlı olacaktır. Tıp öğreniminin düzenlenmesi ve çağdaşlaşmasında önemli rol oynayan Kanadalı hekim Prof. William Osler’in (1849-1919) dediği gibi, “Hasta olmadan eğitim vermemek güvenli bir kuraldır. En iyi öğretim hasta tarafından öğretilendir.”10
Prof. Joseph Bell’e, Dr. Arthur Conan Doyle’a ve iyi hekim, iyi bilim insanı ve iyi insan yetiştirme gayreti içinde olmuş, özverili tüm tıp öğretmenlerine saygıyla…
*Bu yazı, daha kısa olarak 22 Şubat 2024 tarihinde Herkese Bilim Teknoloji Dergisi’nde yayımlanmıştır.
Kaynaklar
- Verghese A. A Touch Of Sense. Health Affairs 28, no.4 (2009):1177-1182.
- Henry Harold Scott. Lancet. 1956 Aug 18;271(6938):360-1 (Robert Scot-Skirving bölümü).
- Snyder LJ. Sherlock Holmes: Scientific Detective. Endeavour. 2004 Sep;28(3):104-8.
- Ravin JG, Migdal C. Sir Arthur Conan Doyle: The Author Was An Ophthalmologist. Surv Ophthalmol. 1995 Nov-Dec;40(3):237-44.
- Dolev JC, Friedlaender LK, Braverman IM. Use of fine art to enhance visual diagnostic skills. JAMA. 2001 Sep 5;286(9):1020-1.
- Braverman IM. To see or not to see: how visual training can improve observational skills. Clin Dermatol. 2011 May-Jun;29(3):343-6.
- Naghshineh S, et al. Formal art observation training improves medical students’ visual diagnostic skills. J Gen Intern Med. 2008 Jul;23(7):991-7.
- Bardes CL, Gillers D, Herman AE. Learning to look: developing clinical observational skills at an art museum. Med Educ. 2001 Dec;35(12):1157-61.
- Gurwin J, et al. A Randomized Controlled Study of Art Observation Training to Improve Medical Student Ophthalmology Skills. Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):8-14.
- Osler W. Aequanimatus, and Other Addresses. Philadelphia: P.Blakiston’s Son & Co; 1904. in Feddock CA: The lost art of clinical skills. Am J Med. 2007, 120:374-78.
Dip Notlar
- Bu içerik BAU Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları stajının ilk dersinde beşinci sınıf öğrencilerine anlatılmaktadır.
- Göz hekimi Dr. Fatih Adıbelli’ye bu makaleye ışık tutan yararlı katkıları için teşekkür ederim.