Eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ, 2016 yılı Ekim ayı başında geldiği Yozgat’ta, 2017'den itibaren sağlıkta dönüşüm programının ikinci fazını yürürlüğe koyacaklarını ve 3 yıl içinde de gerçekleştireceklerini belirtmişti. Akdağ’ın ikinci faz çalışmaları olarak sözünü ettiği, o tarihte kamu özel ortaklığı (KÖO) modeliyle yapılmakta olup 2017 yılından itibaren açılmaya başlanan “entegre sağlık kampüsleri” idi. Genellikle şehir dışında yapılan bu hastanelere ironik biçimde “şehir hastanesi” adı verilmişti.
Birleşik Krallık’ta Kamu Özel Ortaklığı
KÖO hastanelerinin anavatanı Birleşik Krallık olarak biliniyor. Ülkemizde son dönemde sağlık alanının gündemine oturan şehir hastaneleri de, Birleşik Krallık’tan ithal edilen KÖO modeline göre yapılıyor. Ülkemizde bu alana ilişkin çalışmalar Sağlık Bakanlığı ile İngiliz Hazinesi Kamu Özel Ortaklığı Tanıtım Biriminin yaptığı toplantılar sonrasında başlıyor.
Birleşik Krallık’ta 2017 yılında hazırlanan bir raporda, KÖO uygulamalarının İngiliz Sağlık Sistemini (NHS) çökerttiğinden söz ediliyor (1). Raporda, KÖO sözleşmelerine göre, özel şirketlerin kamusal altyapı oluşturup kamu hizmetleri verdiği; ancak ortadaki finansal riskin büyük bölümünün ilgili kamu kurumunun üzerine kaldığı belirtiliyor. Bu modelde KÖO’lar, hükümetin projelerini gerçekleştirmek için kendisinin borçlanması halinde ortaya çıkacak maliyetin çok daha fazlasına mâl oluyor. KÖO’da özel sektör, tüm riskin kamu tarafından üstlenilmesini sağlayacak şekilde hükümet güvenceleri istiyor. KÖO modelinde geri ödemeler “korunaklı”; dolayısıyla sözleşme bir kez imzalandıktan sonra maliyetleri yeniden ele alıp görüşmek ya da kısmak son derece güç. Sonuçta, bu sistemde ödemeler artıp bütçeler basınç altına girdiğinde, yönetim, kamu çalışanı sayısını azaltmak ve hizmet düzeyini düşürmek zorunda kalıyor.
KÖO’lar, kamu hizmetleri sunumunda kâr dürtülü piyasa mantığının yerleşmesine ve giderek şirketleşen bir kamu hizmet yönetimi katmanı oluşmasına yol açıyor. Manchester İşletme Okulu’ndan Prof. Jean Shaoul, Birleşik Krallık’taki KÖO’ların “maliyet açısından büyük bir finansal felaket olduğunu” belirtiyor ve şöyle söylüyor (1): “Açık söylemek gerekirse, tam bir vurgunculuk … yurttaşların çıkarlarını bir bütün olarak gözeten rasyonel hiçbir yönetimin bunu yapmaması gerekir.” İçerdeki felaket denebilecek sonuçlara rağmen Birleşik Krallık hükümetinin dünyada KÖO’ları yaymaya çalışması ise yabancısı olmadığımız bir nedenle yapılyor: Şirketlerine yarar sağlama çabası.
Kamu Özel Ortaklığı Modeli İçin Yasal Düzenleme
Ülkemizde şehir hastaneleri, KÖO finansman yöntemiyle yapılmaktadır. Bu alanda ilk yasal düzenleme, 2005 yılında 5396 sayılı “Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa Bir Ek Madde Eklenmesi Hakkında Kanun” ile yapıldı.
Şehir hastanelerinin ihale süreçlerinin başlangıcı 2009 yılına gidiyor. İlk ihale ilanı, 2009 yılında Kayseri Şehir Hastanesi (ihale ilanındaki adıyla entegre sağlık kampüsü) için çıkıyor. Ancak bu dönemde, Yönetmeliğin ve dayanak Yasanın iptali talebiyle açılan bir dava nedeniyle Kayseri ihalesi 2011 yılı Nisan ayında tamamlanıyor. Ardından 30 Haziran 2011 tarihinde Etlik Şehir Hastanesi ihalesi yapılıyor ve diğer ihaleler birbirini izliyor.
2012 yılında 6288 sayılı yasayla KÖO ihalelerini alan şirketlere tam KDV muafiyeti getirilirken, 2013 yılında kabul edilen 6428 sayılı yasa uyarınca şirketlerin her türlü borçlarına tam Hazine garantisi veriliyor. 2015 yılında çıkartılan 6639 sayılı yasada ise, doğacak uyuşmazlıkların yabancı tahkime tabi olacağı düzenleniyor.
Sağlık Bakanlığı’nın Kiracı Olduğu Bir Hastane İşletme Modeli
Kalkınma Bakanlığı’nın 2017 yılı Şubat ayında yayımlanan raporuna göre; sözleşmesi imzalanan şehir hastanesi projesi sayısı 17, karar aşamasında olan proje sayısı 2, ihale sürecinde olan proje sayısı 3, Yüksek Planlama Kurulu’nun onayını bekleyen proje sayısı 8, ön fizibilite çalışması devam eden proje sayısı 1 olmak üzere toplam şehir hastanesi proje sayısı 31’dir (2).
Sağlık Bakanlığı’nın kiracı olduğu bir hastane işletme modeli olan şehir hastaneleri, bedelsiz olarak şirketlere tahsis edilen Hazine arazileri üzerine şirketler tarafından kuruluyor. Sağlık Bakanlığı şirketlere en az 25 yıl boyunca kira ödeyecektir. Sağlık Bakanlığı, kiracı olmasının yanı sıra Şehir Hastanesini inşa eden şirketten hizmet satın alıyor. Şirketler (ya da yüklenici firma/firmalar) hastane içi ve çevresinde yaptıkları tüm ticari işletmeleri işletiyor ve Sağlık Bakanlığı’ndan bedelini alıyorlar.
Şehir hastaneleri için yapılan ilk yasada, şirketlerden alınacak hizmetler “temel tıbbi hizmetler dışındaki hizmetler/çekirdek hizmetler dışındaki hizmetler” olarak tanımlanmış iken daha sonra bu tanım değiştiriliyor. Bugün “ileri teknoloji ve yüksek mali kaynak gerektiren hizmetler” olarak belirsiz bir çerçeve ile ihale yapılıyor. Örneğin, Adana Şehir Hastanesi’nde görüntüleme, nükleer tıp, laboratuvar, radrasyon onkolojisi ve patoloji alanlarındaki hizmetler alt yükleniciler aracılığıya hizmet alımıyla gerçekleştiriliyor. Böylece şehir hastaneleriyle birlikte “asıl iş” tanımının daraltılarak taşeron çalışma biçiminin kapsamının tıbbi hizmetlerini de içerecek şekilde genişletildiğine tanık oluyoruz.
Şehir hastanelerinin yapılmasına karar Başbakan’ın başkanlığındaki Yüksek Planlama Kurulu tarafından veriliyor. Bu kurul, şehir hastanelerinin yapılmasına, yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar yatağın mevcut hastanelerden azaltılması ya da mevcut hastanelerin kapatılması kaydıyla izin vermektedir. Böylece, şehir hastanesi kurulan illerde Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yeni hasta yatağı oluşmamaktadır. Örneğin, 1550 yataklı Adana Şehir Hastanesi açılınca, daha önce Sağlık Bilimleri Üniversitesi’ne bağlanmış olan Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin personelinin tamamı Adana Şehir Hastanesi’ne nakledilmiştir. Adana il merkezinde kamu hastaneleri 3.011 yatak kapasitesi ile hizmet vermekte iken, yeni planlama ile 3.025 yatak kapasitesi ile hizmet verecektir. Ankara’da ise, Bilkent ve Etlik Şehir Hastanelerinin hizmete girmesiyle il merkezinde 12 kamu hastanesi kapatılacaktır (3).
Türk Tabipleri Birliği (TTB) olarak uzun süredir şehir hastanesini yapan şirkete %70 oranında doluluk garantisi verildiğini belirtiyoruz. Sağlık Bakanı Ahmet Demircan ise, 12 Kasım 2017 tarihinde bir gazeteye verdiği açıklamada, yeni yapılan şehir hastanelerinde %70 hasta yatağı doluluk garantisi olmadığını, sadece miktara bağlı hizmetlerde yatak doluluk oranına bakılmaksızın aylık miktar garantisi verildiğini belirtti. Maliye Bakanının açıklamalarından ise, şehir hastanelerinin garanti ödemeleri için 2018 bütçesine 1.3 milyar TL kiralar, 1.3 milyar TL hizmetler için olmak üzere 2.6 milyar TL ödenek ayrıldığını öğrendik. Şehir hastanelerinin şartnamelerinde hizmetlerin fiyatlandırılmasının %70 tahmini doluluk oranına göre yapıldığı belirtilmektedir. Hasta garantisi verildiğini belirtirken kastettiğimiz tam da budur: Şirketlere Bakanın sözünü ettiği fiyat garantisi %70 hasta doluluk oranı esas alınarak verilmektedir.
30 şehir hastanesi üzerinden yapılan hesaplamaya göre, bir şehir hastanesine ortalama 1.311 yatak düşmektedir. Araştırmalara göre, hastanelerde 200 yatağın altında ve 600 yatağın üzerinde, verimlilik anlamlı oranda azalmaktadır (4). Araştırma sonuçları, şehirden uzak büyük hastanelerin yapılmasının yerine, şehir içinde 200-600 yatak kapasiteli hastanelerin korunması ve ihtiyaca göre bu kapasiteye sahip hastanelerin yaygınlaştırılmasının önemine işaret ediyor.
Kamudan Özele Yüksek Miktarlarda Para Aktarımı
Kalkınma Bakanlığı’nın raporuna göre, 18 şehir hastanesinin toplam yatırım tutarı 10.5 milyar ABD doları, 25 yılda devlet tarafından şirketlere ödenecek toplam kira tutarı ise 30.2 milyar ABD dolarıdır (2). Birkaç yılda sabit yatırım tutarı karşılanacak hastaneler için 25 yıl boyunca her yıl yüksek miktarlarda ödemeler yapılacaktır. Yapılan hesaba göre, 18 şehir hastanesi için yılda ödenecek kira bedellerinin toplamı 3 milyar TL’yi geçmiş durumdadır. 31 şehir hastanesi tamamlandığında ise kira bedelinin yaklaşık 5 milyar TL olması beklenmektedir.
Şehir Hastaneleri ve Emeğin Hakları
Şehir hastanelerinde koruma, tetkik ve tedavi sürecinde, tıbbi gerekliliklerden çok, iyi otelcilik hizmeti verilmesinde olduğu gibi “müşteri memnuniyeti”nin rol oynadığını, sağlanan memnuniyetin de kaliteli sağlık hizmetinin göstergesi olarak sunulduğunu görüyoruz.
KÖO finansman yöntemiyle yurttaşların cebinden küresel sermayeye kaynak aktarılıyor. Bu sistemde şehrin içinde yer alan kolay ulaşılabilir hastanelerin kapatılması hastalar açısından sağlık hizmetlerine erişim zorluğu getiriyor ve halkın sağlık hakkı engelleniyor.
Öte yandan, KÖO modeli ile, sağlıkta kamu hizmet ve yatırım alanlarının şirketleştirildiği, kâr oranlarını artırmak isteyen şirketlerin güvencesiz istihdama yöneldikleri, sağlık emekçilerinin sözleşmeli çalışmayla kamu çalışanı olma vasıflarının ortadan kaldırıldığı, kamudaki örgütlü işgücünün yerini örgütsüz ve ucuz emek gücünün aldığı; dolayısıyla sömürü mekanizmalarının giderek derinleştiği bir sistemden söz ediyoruz. Bilinsin ki, güvenceden yoksun olarak, düşük ücretlerle uzun saatler çalışmak zorunda bırakılan emekçiler, emeklerinin karşılığını alıp insanca yaşayacakları bir çalışma düzenini elbet kuracaklardır!
Ülkemizde sağlıktaki özelleştirmenin yeni biçimi olan şehir hastaneleri modelinden vazgeçilmeli; kamunun kaynaklarını kullanarak toplumun sağlık ihtiyacının karşılanmasını temel alan, sağlık hizmetine kolay erişilebilen ve tedavi hizmetlerinin etkin ve bütünlüklü olarak sunulabildiği bir hastane sistemi hayata geçirilmelidir.
1) Benjamin J, Jones T. The UK’s PPPs Disaster. Lessons on private finance for the rest of the world, February 2017
2) T.C. Kalkınma Bakanlığı, Dünyada ve Türkiye’de Kamu-Özel İşbirliği Uygulamalarına İlişkin Gelişmeler Raporu, Şubat 2017.
3) 2U1K mühendislik ve danışmanlık firmasının Ankara Etlik Hastane Sağlık Hizmetleri İşletme Yatırım AŞ adına 2014 sonunda hazırladığı Çevresel ve Sosyal Etki Değerlendirme (ÇSED) Raporu.
4) Giancotti M, Guglielmo A, Mauro M. Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search. PLoS One 2017; 12: e0174533. doi: 10.1371/journal.pone.0174533.
Prof. Dr. Raşit Tükel
TTB Merkez Konseyi Başkanı